28 ноября 2005 года

Кампания за обеспечение всеобщего доступа к лечению ВИЧ/СПИДа приблизилась к решающему моменту. Первый год деятельности расширенной программы показал, что лечение ВИЧ/СПИДа может предоставляться эффективно даже в наибеднейших условиях. Но инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «3 к 5», целью которой является предоставление лечения трем миллионам нуждающихся пациентов к 2005 году, подходит к концу – так и не сумев охватить лечением по крайней мере один миллион мужчин, женщин и детей. Таким образом, на сегодняшний день существует как минимум четыре миллиона человек, срочно нуждающихся в антиретровирусной терапии для того, чтобы получить надежду на выживание. Хотя за последние несколько лет был достигнут некоторый прогресс, мы вряд ли можем считать такое положение дел успехом.

Лидеры Большой восьмерки взяли на себя обещание приложить максимальные усилия к обеспечению всеобщего доступа к лечению ВИЧ/СПИДа к 2010 году. Это обещание так и останется пустым звуком, если правительства и международные организации не сумеют извлечь уроки из первых лет работы в области предоставления лечения, не направят более существенные ресурсы на решение проблем, не обратят особое внимание на преодоление возникающих препятствий, не организуют более эффективное сотрудничество и не возьмут на себя ответственность в деле достижения равномерного и поддающегося измерению прогресса.

Инициатива «3 к 5» не сумела охватить лечением даже 50 процентов людей, нуждающихся в антиретровирусной терапии (АРТ). В ближайшие пять лет организациям, участвовавшим в этой программе, предстоит решить еще более сложную и монументальную задачу. Для того, чтобы посмотреть ей в лицо, нам потребуется мужественное и мудрое руководство, объединяющее представителей всех заинтересованных сторон. Сохранение статуса-кво не сможет помочь нам достигнуть своей цели.

Примет ли международное сообщество этот вызов? Судьба миллионов человек по всему земному шару зависит от ответа на этот вопрос.

Международная коалиция по готовности к лечению (ITPC) является глобальным объединением, в которое входят более 600 активистов в области готовности к лечению, среди которых есть как люди, живущие с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), так и стороны, представляющие их интересны. Отчет о доступе к лечению ВИЧ/СПИДа является первой систематической оценкой мероприятий по расширению готовности к лечению. Отчет основан на исследованиях, проведенных людьми, живущими в шести разных странах, в наибольшей степени страдающих от эпидемии – Доминиканской Республике, Индии, Кении, Нигерии, России и Южной Африке. Их личный опыт и непосредственное знание ситуации на местах легли в основу нашего документа. Исследователи из каждой страны опирались на методологию анализа конкретных примеров, которая уделяет особое внимание проведению интервью с тщательно отобранными респондентами.

Очевидно, что для того, чтобы осознать сложность стоящей перед нами задачи, нам предстоит проделать огромный объем работы. Но то, что мы успели узнать, складывается в очень важную картину, повествующую о людях, демонстрирующих мужество и преданность делу, даже оказавшись в катастрофической ситуации, и об организациях, стремящихся к тому, чтобы успешно преодолеть переходный период, повысить эффективность своей деятельности и справиться со стоящими у них на пути бюрократическими препонами.

Отчет ITPC о готовности к лечению ВИЧ/СПИДа показывает вектор для будущей деятельности. По мере того, как антиретровирусное лечение стало предоставляться в этих шести странах, исследовательские группы ITPC выявили препятствия, которые могут помешать деятельности, направленной на предоставление более широкого доступа к лечению. Эти группы также предоставили конкретные рекомендации правительствам и международным организациям. Если мы хотим достигнуть поставленной цели – к 2010 году предоставить широкий доступ к лечению, – необходимо приступить к выполнению этих рекомендаций как можно скорее.

• Неэффективное руководство на национальном уровне, неспособное выделить необходимые ресурсы или мобилизовать правительство;
• глобальная система, неспособная к быстрому и эффективному сотрудничеству, направленному на ликвидацию «узких мест» системы;
• недостаточная и нестабильная структура финансирования программ и финансовых механизмов, таких как Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (Глобальный фонд) — ввиду сложившейся ситуации, страны вынуждены строить догадки о возможности долгосрочного предоставления услуг и смысле таких обещаний, как «глобальный доступ к лечению»;
• бюрократические задержки, из-за которых срочно необходимые ресурсы не доходят до программ лечения;
• сложности с закупками и их организацией, которые могут потребовать более широкомасштабной и эффективной технической поддержки; и
• широко распространенная стигматизация ЛЖВС, устранение которой требует вмешательства и направления со стороны руководства на национальном и глобальном уровне.
  

Неэффективное руководство на национальном уровне, и, как следствие, неспособность выделить необходимые ресурсы или мобилизовать правительство вызывает обеспокоенность в каждой из изученных стран. Нашим исследователям неоднократно доводилось слышать от респондентов о потребности в эффективной национальной программе, способной обеспечить необходимое руководство, воплотить в жизнь широкомасштабный национальный план в области лечения ВИЧ/СПИДа и побудить международные и местные организации придерживаться этого плана. К сожалению, национальные программы в области лечения ВИЧ/СПИДа в этих шести странах не справляются с этими задачами. Расширения доступа к лечению не произойдет, если эти страны окажутся неспособными выполнить свои обязательства по отношению к людям, живущим в их границах, – и национальные правительства должны стать главной движущей силой расширения доступа к услугам.

Кроме того, практически ни в одной из стран нам не довелось увидеть эффективного сотрудничества между программами лечения туберкулеза и ВИЧ/СПИДа, результатом чего являются упущенные возможности в области диагностики и лечения этих тесно связанных заболеваний и отсутствие координации между двумя пограничными сегментами системы здравоохранения.

Мы также обнаружили, что для каждой страны характерен свой собственный набор проблем и возможных путей их решения.

• В Доминиканской Республике бюрократические проволочки и борьба за власть между организациями привели к многомесячным задержкам в осуществлении деятельности, финансируемой грантом Глобального фонда. На сегодняшний день многие из этих исходных проблем были преодолены, но предоставление АРТ до сих пор осложнено отсутствием политической воли, стигматизацией и дискриминацией, трудностями с обеспечением АРТ препаратами, лекарствами для лечения оппортунистических инфекций и комплектами для тестов CD4, и сохраняющимся отсутствием координации между программами.
  

• В Индии лечение остается недоступным для подавляющего большинства людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, количество которых в этой стране исчисляется миллионами. Несмотря на то, что правительство выразило готовность расширить доступ к АРТ, национальная программа по ВИЧ/СПИДу не справилась с некоторыми ключевыми моментами, а национальные лечебные протоколы, в которых имеются существенные пробелы, соблюдаются не в полной мере. Многие нуждающиеся в лечении люди вынуждены предпринимать длительные поездки для получения лечения, а трудности с финансированием и человеческими ресурсами ставят под угрозу мероприятия по расширению этой сферы обслуживания.
  

• В Кении сфера охвата медицинского обслуживания находится в стадии расширения благодаря финансированию, полученному от Глобального фонда, Чрезвычайной программы Президента США по оказанию помощи в борьбе со СПИДом (PEPFAR) и других программ. В то же время, по всей стране люди, нуждающиеся в медицинском уходе и доступе к услугам, сталкиваются с серьезными препятствиями, в число которых входят широко распространенная стигматизация и дискриминация, которой подвергаются ЛЖВС и женщины, неверная информация, отсутствие медицинской грамотности населения в области лечения ВИЧ/СПИДа и недостаточность ресурсов для удовлетворения базовых потребностей в питании или средств для оплаты дороги в медицинское учреждение для получения лечения.
  

• В Нигерии правительство выступило с новыми далеко идущими планами в области предоставления лечения, но в то же время доступ к лечению продолжает ограничиваться несколькими «кластерами», а жители сельской местности испытывают огромные трудности в получении необходимого медицинского ухода. Недостаточность финансирования и человеческих ресурсов осложняют процесс расширения системы лечения. Высокая стоимость тестов на вирусную нагрузку и CD4 делают эти анализы недоступными для большинства пациентов, а стигматизация и отсутствие медицинской грамотности населения являются серьезным препятствием на пути противодействии эпидемии.
  

• В России проводится работа по существенному расширению доступа к АРТ в ответ на быстрорастущую эпидемию, сконцентрированную в основном в кругах потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В то же время, процесс осложняется многочисленными бюрократическими препонами, среди которых неэффективная система закупки лекарств, отсутствие взаимодействия между организациями, предоставляющими услуги, отсутствие национального лечебного протокола, неэффективность деятельности Странового координационного комитета (по свидетельству многих участников процесса), а также отсутствие руководства и направления со стороны правительственных организаций. Еще более серьезные и фундаментальные трудности в процессе расширения доступа к лечению обусловлены широким распространением дискриминации против ПИН.
  

• В Южной Африке активистам и заинтересованным лицам, предоставляющим услуги, удалось сделать серьезный прорыв в области доступа к лечению, несмотря на то, что национальное правительство по-прежнему медленно реагирует на развитие эпидемии и не справляется с противодействием неверной информации и псевдо-науке. Деятельность многосторонних агентств практически незаметна, а Страновой координационный комитет работает неэффективно. Расширению деятельности также препятствуют многие существенные практические проблемы, такие как нехватка медицинских сестер и других медицинских работников, ограниченный доступ к тестированию на ВИЧ и нехватка лекарств.
  

Осуществление всех программ происходит на местном уровне, но международному сообществу следует усовершенствовать систему выявления и быстрого реагирования на препятствия, возникающие в процессе предоставления ресурсов и услуг. Каждая составная часть многосторонней системы обладает своими сильными сторонами, необходимыми для расширения доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, но этим организациям – среди которых ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальный фонд и PEPFAR – следует добиваться большего сотрудничества как на территориях самих стран, так и в Женеве. Вышеперечисленным странам требуется от международного сообщества дополнительная помощь в нескольких областях, от организационных моментов (таких, как закупки лекарств) до проблем, связанных с долгосрочной перспективой (как, например, устранение стигматизации).

То, что поддается измерению, поддается изменению. Для того, чтобы достигнуть цели, необходимо найти гораздо более систематический подход к формулировке задач, оценке результатов и выявлению и устранению возникающих препятствий.

• Богатым странам следует сдержать данные ими обещания и предоставить Глобальному фонду и другим программам лечения ВИЧ/СПИДа более широкомасштабную и долгосрочную поддержку. У стран Большой восьмерки нет оправдания в том, чтобы одновременно обещать предоставить всеобщий доступ к лечению ВИЧ/СПИДа и тут же недофинансировать систему на миллиарды долларов.

• Африканским странам следует сдержать обещания, выраженные ими в 2001 году в рамках Абуджской декларации, и выделить 15% национального бюджета на нужды здравоохранения, включая ВИЧ/СПИД.

• ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальный фонд, PEPFAR и другие двусторонние агентства должны привлечь внимание мировой общественности к расширению доступа к лечению. Разрабатываемый в настоящее время оперативный план по обеспечению доступа к лечению должен особо подчеркивать необходимость улучшения сотрудничества между агентствами и включать в себя точно сформулированные стратегии по каждой стране, с четко определенными временными рамками и ключевыми вехами и ясным распределением ответственности в конкретных областях. Также необходимо отдельно сформулировать задачи по предоставлению лечения детям и социально-незащищенным слоям населения, а также планы действий по обеспечению второй и третьей линий терапии. В ближайшие шесть месяцев мы бы хотели увидеть ощутимые результаты более эффективной системы взаимодействия, которая будет способна более эффективно отвечать на разнообразные потребности разных стран.

• Международному валютному фонду и Всемирному банку необходимо прекратить проведение макроэкономической политики, налагающей непосильные ограничения на государственные расходы, дабы страны, более других страдающие от эпидемии ВИЧ/СПИДа, смогли обучить и трудоустроить необходимое количество медицинских сестер, врачей и учителей.
  

Если международной общественности удастся обеспечить лечением от ВИЧ/СПИДа большинство нуждающихся в нем ЛЖВС, это будет показателем того, что нам реально удалось изменить мир к лучшему. Предоставление АРТ будет возможно лишь при условии проведения революционных изменений в глобальной системе общественного здравоохранения, так, чтобы обеспечить доступ к системе первичного ухода людям, никогда ранее его не имевшим. Это послужит краеугольным камнем в лечении бесчисленного количества других заболеваний, которые в настоящее время остаются в большинстве стран мира без внимания и лечения. Перед нами стоит ясная цель. Давайте же вместе возьмемся за ее осуществление.

Инициатива «3 к 5» бросила вызов мировой общественности, призвав предоставить к концу 2005 года лечение ВИЧ/СПИДа трем миллионам человек, живущих с ВИЧ/СПИДом в странах с менее развитой экономикой. Несмотря на то, что эта цель всегда понималась как промежуточная – в настоящее время в срочном лечении АРТ нуждаются шесть миллионов человек – даже ее достижение оказалось невозможно. Успехи, достигнутые в процессе работы над решением этой задачи в последние несколько лет, показали, что система лечения ВИЧ/СПИДа может эффективно работать даже в наибеднейших условиях, однако, предоставление лечения является гораздо более сложной задачей, чем авторы инициативы «3 к 5» изначально предполагали. Сотни тысяч жизней были спасены, но миллионы других людей со статусом ВИЧ-положительный не смогли извлечь пользу от программы.

К настоящему моменту кампания за предоставление всеобщего доступа к лечению ВИЧ/СПИДа достигла решающего этапа. Правительства и некоммерческие организации, предоставляющие услуги, пытаются разрешить проблемы, возникающие в ходе выполнения программ. Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (Глобальный фонд) прикладывает огромные усилия к тому, чтобы привлечь необходимые ресурсы. На смену Д-ру Джиму Янг Киму (Dr. Jim Yong Kim) во главе Департамента ВИЧ/СПИДа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) встал Д-р Кевин ДеКок (Dr. Kevin DeCock). В то время, как оцениваются результаты инициативы «3 к 5», смогут ли правительства и международные организации, участвующие в предоставлении услуг лечения ВИЧ/СПИДа, извлечь уроки из выявленных проблем? Подойдут ли они тщательно к их устранению и отважатся ли принять на себя и своих партнеров ответственность в деле достижения равномерного и поддающегося измерению прогресса?

Движение за предоставление доступа к лечению необратимо – движущей силой его были и остаются люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, и другие стороны, представляющие их интересы. Заинтересованность оставшейся части мировой общественности вызывает, к сожалению, меньшую уверенность. Приоритеты и решения, сформулированные и принятые в ближайшие несколько лет всеми сторонами, участвующими в глобальном противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа, непосредственно повлияют на жизни и здоровье миллионов людей во всех уголках планеты. Сами по себе цели не значат ничего, если воля и ресурсы для их достижения не будут постоянно пополняться на всех уровнях, от многосторонних организаций до каждого отдельного человека, живущего с вирусом.

Отчет Международной коалиции по готовности к лечению (ITPC) показывает направление для будущей работы. Он рассматривает деятельность по расширению доступа к лечению в шести странах с менее развитой экономикой, выявляет препятствия, стоящие на пути расширения доступа, и предлагает рекомендации правительствам этих стран, Организации Объединенных Наций и другим многосторонним организациям. Отчет посвящен системам здравоохранения, находящимся в переходном периоде, которым еще предстоит учиться и меняться с тем, чтобы предотвратить катастрофу, грозящую унести десятки миллионов жизней.

Первый год деятельности по расширению доступа к лечению выявил определенные препятствия к обеспечению всеобщего доступа к антиретровирусной терапии (АРТ), многие из которых будут подробно обсуждаться в настоящем отчете. Без должного внимания эти препятствия сведут на нет новые цели, выраженные лидерами Большой восьмерки (заявленные в июле 2005 года), – обеспечить всеобщий доступ к лечению, – так же, как они воспрепятствовали достижению целей инициативы «3 к 5». Ни одно из этих препятствий не является легко преодолимым, но для каждого из них есть свои пути решения. Одним из таких путей является организация более совершенного руководства процессом на национальном уровне. Другой необходимостью является более эффективная глобальная система, способная помочь странам выявить и преодолеть проблемы. В нашем отчете описаны некоторые конкретные области, в которых странам потребуется дополнительная помощь, включая управление расширенными программами, систему закупки препаратов, предоставление образования в области лечения, меры по устранению стигматизации, пропаганды соблюдения режима лечения и развитие человеческих ресурсов.

ITPC является ведущей коалицией в области обеспечения доступа к лечению, в которую входят активисты-представители гражданского общества. За год до окончания программы «3 к 5», члены коалиции решили, что необходимо провести оценку результатов деятельности по расширению доступа к лечению ВИЧ/СПИДа. Мы принялись за проведение тщательного анализа препятствий на пути расширения доступа, глядя на проблему с точки зрения активистов, а не людей, ангажированных солидными финансовыми ресурсами каких-либо организаций или агентств. ITPC отобрала шесть стран (Доминиканская Республика, Индия, Кения, Нигерия, Россия и Южная Африка), которые стали центром внимания данного отчета. Отбор производился на основании количества людей, нуждающихся в лечении, и наличия в стране членов ITPC, способных посвятить немалое время на проведение и написание исследования. В каждой из шести стран была организована исследовательская группа, разработавшая план исследования. Для проведения интервью и анализа конкретных примеров была подготовлена анкета, которая по необходимости адаптировалась, исходя из особенностей каждой страны.

С июня по сентябрь 2005 года исследовательские группы провели от 12 до 20 интервью с представителями правительства, многосторонних агентств, организаций, предоставляющих услуги, активистами и ЛЖВС. (Кения стала исключением: в этой стране 113 человек заполнили предоставленную исследовательской группой анкету.) Большинство людей и организаций, к которым мы обращались за помощью, были рады принять участие в исследовании, однако, некоторое количество наших потенциальных информаторов не ответили на наш запрос.

Анализ результатов исследования представлен в отдельных разделах, посвященных каждой стране. При проведении исследования была использована методология анализа конкретных примеров, которая уделяет особое внимание проведению интервью с отобранными основными респондентами. Хотя каждая страна придерживалась стандартной общей линии, шесть представленных отчетов по странам существенно отличаются как по результатам, так и по манере подачи информации, а стиль изложения варьируется в зависимости от подхода и профессионального опыта исследовательской группы. Хотя каждая исследовательская группа стремилась выявить проблемные зоны в области предоставления доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, характерные для их страны, оказалось, что многие моменты являются общими. Как свидетельствуют интервью, проведенные с лицами, участвующими в разработке политики, активистами и представителями сторон, предоставляющих услуги, большинство стран обращает особое внимание на срочные политические потребности. Глава, посвященная Кении, основана на личном опыте более 100 ЛЖВС и организаций, представляющим им услуги. Все вместе, отчеты из этих шести разных стран позволяют увидеть подробную общую картину доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, основанную на опыте и знаниях людей, работающих на передовой.

Респонденты из каждой страны подчеркивали потребность в эффективной национальной программе по ВИЧ/СПИДу, способной выполнять руководящую и направляющую роль, воплотить в жизнь всеобъемлющий план противодействия эпидемии и побудить международные и местные организации сотрудничать в общих рамках этого плана. К сожалению, национальные программы по ВИЧ/СПИДу – и, следовательно, национальные правительства – в этих странах не справились с поставленной задачей. Эффективного и последовательного расширения доступа к лечению не произойдет, если национальные правительства не возьмут на себя роль основной движущей силы в обеспечении доступа к лечению людям, живущим в их странах. Мы обнаружили множество общих проблем в исследованных странах, включая трудности с закупкой, доставкой и распределением лекарств, бюрократические проволочки, стигматизацию и отсутствие эффективного управления и координации. Кроме того, практически в каждой стране мы заметили отсутствие эффективного взаимодействия между программами лечения туберкулеза и ВИЧ/СПИДа, результатом чего являются упущенные возможности в области диагностики и лечения этих тесно связанных заболеваний и разработки механизмов координации между двумя пограничными сегментами системы здравоохранения.

В ближайшие шесть месяцев мы надеемся стать свидетелями того, как правительства исследованных шести стран начнут принимать меры по устранению препятствий, изложенных в этом отчете, увеличат финансирование и приступят к активному участию в расширении доступа к лечению. Мы также хотели бы, чтобы в рамках интенсивной совместной деятельности по расширению доступа наиболее влиятельные члены правительства встретились с группами ЛЖВС и их представителей. На сегодняшний день организовать такие встречи во многих странах невозможно, что является симптомом пренебрежительного отношения этих правительств к жизням и здоровью ЛЖВС. Такое отношение должно срочно измениться для того, чтобы правительства и люди, принимающие АРТ как сегодня, так и в будущем, смогли эффективно работать вместе над расширением доступа к лечению. Кроме того, африканским странам следует сдержать обещания, выраженные ими в 2001 году в рамках Абуджской декларации, и выделить 15% национального бюджета на нужды здравоохранения, включая ВИЧ/СПИД.

Большинство многосторонних организаций, таких как ВОЗ и Совместная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) обладают многими сильными сторонами, необходимыми в расширении доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, — однако, на данный момент эффективного взаимодействия между этими двумя организациями не происходит. Анализ, который некоторые из таких организаций провели своими силами и при поддержке международных доноров в 2005 году, показал, что международная помощь «координируется неравномерно». Приведенные ниже отчеты из шести стран, к сожалению, еще и еще раз подтверждают этот вывод. Более эффективная координация включает в себя множество параметров, от совместного стратегического планирования в штаб-квартирах этих агентств в Женеве до более тесного взаимодействия на местах с целью максимально эффективного распределения ресурсов.

ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальному фонду, PEPFAR и другим двусторонним организациям следует усовершенствовать систему взаимодействия в деле выявления и быстрого устранения препон в распределении ресурсов и предоставлении услуг. В настоящее время эти агентства разрабатывают план обеспечения всеобщего доступа к лечению. Такой план должен включать в себя точно сформулированные стратегии по каждой стране, с четко определенными временными рамками и ключевыми вехами и ясным распределением ответственности в конкретных областях.

• Глобальный фонд играет важнейшую роль в расширении доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, предоставляя жизненно необходимые ресурсы и используя такое финансирование как механизм проведения необходимых реформ на уроне стран. Концентрируя внимание на трех крупнейших пандемических заболеваниях в развивающихся странах и поощряя инвестиции в здравоохранение, Глобальный фонд помогает реабилитировать системы здравоохранения, пострадавшие от десятилетий структурных изменений, недофинансирования и приватизации. С самого начала своего существования Глобальный фонд отводил важнейшую роль компетентному и точному финансовому управлению, отчетности за результаты, долгосрочности и местному управлению национальными программами. Эти достойные всяческих похвал цели, к сожалению, оказались весьма труднодостижимы во многих странах. В нашем отчете описаны многочисленные случаи задержек или даже откровенных препон, возникающих на пути ресурсов Глобального фонда к людям, остро в них нуждающихся. Среди причин, препятствующих нормальному распределению ресурсов, называются характерные для исследованных стран недостатки в системах финансового управления, проблемы с основным реципиентом гранта и неэффективная деятельность Страновых координационных комитетов. Как показывает одно из исследований, требования Глобального фонда зачастую помогают выявить давние трения между партнерами на уровне страны, каковые необходимо устранить для того, чтобы обеспечить долгосрочность предоставления услуг.
  

Для того, чтобы продолжить и расширить деятельность Глобального фонда по предоставлению грантов, необходимо серьезно увеличить финансирование организации. Поставленная странами Большой восьмерки цель обеспечить всеобщий доступ к антиретровирусной терапии так и останется пустым обещанием, если она не будет подкреплена увеличением финансирования. В тех странах, где местные препятствия ограничивают намеченный объем и охват финансирования по грантам, Глобальному фонду, ЮНЭЙДС, ВОЗ, PEPFAR и другим организациям, предоставляющим финансирование, следует добиваться более эффективного сотрудничества дабы устранить возникающие препятствия и обеспечить получение средств всеми запланированными реципиентами, включая организации, предоставляющие лечение. Глобальный фонд должен удостовериться, что страны-грантополучатели имеют доступ к высококачественной технической поддержке, принимают меры по улучшению работы структур наблюдения и оценки результатов выполнения программ и играют ведущую роль в поощрении Странового координационного комитета к должной эффективности.

Существенное увеличение и долгосрочность финансирования деятельности Глобального фонда являются приоритетной задачей в деле предоставления доступа к лечению ВИЧ/СПИДа. В ближайшие шесть месяцев мы надеемся увидеть не только обещания предоставить финансирование Глобальному фонду, но и реальное выделение средств, а также большее количество реальных примеров эффективного сотрудничества между многосторонними организациями в деле ускорения предоставления грантов и поддержки выполнения программ расширения доступа к АРТ.

• ВОЗ заслуживает благодарности за идею инициативы «3 к 5» и за принимаемые организацией меры по преобразованию ее бюрократической системы для того, чтобы эффективней служить делу расширения доступа к лечению. Мы хотели бы поблагодарить Джима Янг Кима, уходящего главу программы по ВИЧ/СПИДу, за его старания выявить как отстающие, так и передовые страны, работающие над расширением доступа к лечению. Среди других заслуживающих внимания достижений ВОЗ – подготовка и издание методических рекомендаций по предоставлению АРТ в условиях бедности, организация преквалицикационного проекта ВОЗ, техническая поддержка Глобального фонда и предоставление учебных моделей и ресурсов в области АРТ. В то же время, вызывает беспокойство тот факт, что большинство людей, с которыми мы общались при подготовке нашего отчета, не знают, в чем заключается роль ВОЗ в их стране.
  

Являясь ведущим агентством, предоставляющим техническую поддержку в области глобального лечения ВИЧ/СПИДа, ВОЗ должна стать более явным лидером при решении конкретных проблем, возникающих на местах, вести более активную пропагандистскую деятельность на уровне стран и теснее сотрудничать с представителями гражданского общества. ВОЗ также следует более подробно формулировать цели и задачи в области лечения, отдельно оговаривая цели при лечении детей и социально-изолированных слоев населения, таких как ПИН, женщины, эмигранты, секс-работники и мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужчинами (МСМ). Необходимо запланировать показатели по предоставлению второй и третьей линий терапии, взяв частично за основу зарегистрированные тенденции резистентности и распространенность побочных эффектов. Организации также следует взять на себя ответственность за работу в сфере возможной лекарственной устойчивости. Информация, которой могли бы руководствоваться медики при выявлении случаев лекарственной устойчивости, должна быть более широкодоступна.

В ближайшие шесть месяцев мы надеемся увидеть подробные планы действий в области расширения доступа к лечению для всех стран, выразивших готовность принять участие в программе «3 к 5». В таких планах должны быть сформулированы временные рамки, сроки исполнения и основные этапы деятельности как для отдельных стран, так и для самой Всемирной организации здравоохранения. Ответственность за достижение запланированных целей будут нести страны и ВОЗ.

• ЮНЭЙДС известен как организация, открыто защищающая права и интересы женщин, работников секса, геев, бисексуальных мужчин и других социально-изолированных слоев населения, даже если в некоторых странах эти социальные группы подвергаются преследованию, а другие организации, работающие под эгидой ООН, не смогли должным образом защитить их интересы. ЮНЭЙДС является организацией, распространяющей информацию о ВИЧ/СПИДе, предоставляющей техническую поддержку, собирающей данные об эпидемии и активно участвующей в организации конференций и симпозиумов. Агентство выступило инициатором мероприятий, направленных на оптимизацию планирования и наблюдения за результатами на уровне стран. Хотя в данном отчете отмечаются успехи ЮНЭЙДС в некоторых областях, многие из опрошенных нами респондентов хотели бы увидеть большую активность в области просвещения и защиты интересов и другие ощутимые результаты работы организации в области расширения доступа к лечению ВИЧ/СПИДа как на глобальном, так и национальном уровнях.
  

ЮНЭЙДС должна быть ведущей организацией, защищающей право всеобщего доступа к лечению в каждой стране. Являясь координационным механизмом в системе многосторонних организаций, ЮНЭЙДС следует взять на себя ответственность за ускорение и координацию расширения доступа на уровне каждой страны. В ситуациях задержки финансирования или же любых других управленческих или организационных затруднений ЮНЭЙДС следует удостовериться, что ресурсы из соответствующего сегмента системы ООН будут направлены на решение проблемы.

В ближайшие шесть месяцев мы надеемся увидеть более ощутимые результаты присутствия ЮНЭЙДС на уровне стран. Мы также хотим увидеть конкретные примеры участия ЮНЭЙДС в решении проблем и устранении препятствий к расширению доступа к лечению на уровне стран посредством привлечения ресурсов системы ООН.

• В последние 2 года PEPFAR начал предоставлять помощь в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИДа в 15 странах. Многие из наших респондентов высоко оценивают успехи PEPFAR в быстром развертывании программ лечения, результаты которых хорошо поддаются оценке. Они также упоминают решительность и эффективность деятельности организации. Однако, в то же время работа программы подвергается критике. Проведенная в 2004 году Главным бюджетно-контрольным управлением США оценка деятельности PEPFAR показала, что главной проблемой является «неэффективная координация между организациями, как американскими, так и международными».
  

Наш отчет подтверждает это высказывание примерами, свидетельствующими о том, что PEPFAR склонно создавать изолированные системы ухода, которые организуются без должной координации с другими организациями. Безусловно, PEPFAR приносит пользу сегодня, спасая жизни людей. Вопрос, однако, заключается в том, насколько системы, создаваемые организацией, устойчивы, и смогут ли они выжить в долгосрочной перспективе. Еще большее беспокойство вызывают правила и политика, навязываемая PEPFAR, включающая запрет на предоставление грантополучателями консультирования в области абортов, требование к грантополучателям следовать политике противостояния деятельности секс-работников, пропаганду абстиненции как первого и главного способа профилактики эпидемии и запрет на использование средств PEPFAR для закупки оборудования и медикаментов, не утвержденных Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США. Такая политика мешает установить контакт с женщинами, подвергающимися особому риску, провести в жизнь программы профилактики, основанные на подтвержденных практикой методиках, и применять высококачественные лекарства-дженерики и опробованные дозированные комбинации препаратов.

Конгрессу США следует увеличить финансирование программы PEPFAR и отменить вредоносные правила ее предоставления. Кроме того, финансирование этой программы не отменяет обязательств правительства США по полноценной финансовой и программной поддержке Глобального фонда. Руководство программы PEPFAR должно более тесно взаимодействовать с партнерами на местах и содействовать привлечению местных инвестиций в деятельность по расширению доступа к лечению.

В ближайшие шесть месяцев мы надеемся, что программа PEPFAR предоставит доступ к лечению многим тысячам нуждающимся в нем людей, а также продемонстрирует конкретные примеры построения долгосрочных и устойчивых систем здравоохранения в избранных ею 15 странах. PEPFAR также следует координировать используемый ею набор медицинских препаратов с местными лечебными протоколами и системой закупок, хранения и распределения лекарств. PEPFAR должна обратить гораздо большее внимание на развитие местных систем и ресурсов и поддержку местных программ в области ВИЧ/СПИДа. Мы бы хотели увидеть конкретные, независимо подтвержденные примеры того, что PEPFAR стремится полностью интегрировать свою работу с деятельностью местных партнеров.

• Несмотря на то, что существует множество причин нехватки медицинских работников в развивающихся странах, часть вины лежит на Международном валютном фонде (IMF) и Всемирном банке. Зачастую условия договоров займа с этими финансовыми институтами прямо или косвенно требуют проведения национальной макроэкономической политики, накладывающей существенные ограничения на государственные расходы и ведущей к отмене важнейших государственных услуг, вплоть до здравоохранения. Мы полностью согласны с рекомендациями международной благотворительной организации «ActionAid», которые гласят: «Министерства финансов и казначейства разных стран должны принять на заседаниях Совета директоров IMF конкретные меры, направленные на отмену условий предоставления кредитов, требующих «жесткой» фискальной политики и позволяющих сохранить лишь крайне низкий уровень государственных расходов на общественные нужды. […] Это позволит обеспечить «финансовое пространство», необходимое для вовлечения в эффективную борьбу с эпидемией ВИЧ/СПИДа огромного числа новых врачей, медицинских сестер и преподавателей.»
  

В августе 2004 года ITPC подготовила и направила Управляющему директору IMF и Президенту Всемирного банка письмо на эту тему, подписанное представителями 35 стран. Ответом от обеих организаций была неудовлетворительная попытка защитить проводимую политику, что является показателем того, что эти организации по-прежнему не понимают, насколько разрушительными последствиями грозят условия предоставляемых ими займов. Активистам и правительствам разных стран следует напрямую воздействовать на эти международные финансовые институты с тем, чтобы заставить их изменить проводимую ими политику и правила.